Desde 2007, la OMS vaticinó una pandemia e invitaba a los gobiernos a adelantarse a los dilemas éticos. Italia, España y Estados Unidos han tenido que afinar sus procesos de selección de pacientes. En México la discusión ya nos alcanzó.
EMEEQUIS.– “¿Quién tendrá acceso prioritario a medicamentos, vacunas y camas de unidades de cuidados intensivos ante la posible escasez de estos recursos esenciales?”. La pregunta, tan actual en tiempos de COVID-19, encierra uno de los principales dilemas éticos ante una pandemia.
México ya entró en ese terreno. El 13 de abril, el Consejo de Salubridad General (CSG) publicó un documento que muestra qué acciones podrían tomarse en caso de que el sistema de salud quede sobrepasado y no se pueda garantizar la atención a todos los pacientes.
En aquel primer borrador se establecía que la edad sería un factor a considerar: los más jóvenes tenían más posibilidades de recibir la atención médica, lo que generó una polémica que obligó revisar el documento.
LA OMS PREVEÍA EL CONFLICTO
Desde 2007, la Organización Mundial de la Salud (OMS) preveía esa y otras dudas que surgen cuando la propagación de un virus se incrementa, por ello, instaba a los gobiernos a establecer las consideraciones éticas para atender con calidad y prontitud a la población, en un mundo en el que cada siglo ocurren en promedio tres pandemias, con intervalos de entre 10 y 50 años.
En el documento “Consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la influenza pandémica”, la OMS preveía las disyuntivas que surgirán al interior de los centros hospitalarios por la falta de recursos. El principal: quién vive y quién muere.
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El augurio hoy es realidad. En Estados Unidos, el país que lidera el mundo con el mayor número de fallecidos (más de 46 mil al 23 de abril), el dilema ya está en los hospitales, donde se tiene que elegir quién tiene acceso a una cama en terapia intensiva o a un ventilador.
En Italia, la edad y las comorbilidades –diabetes, hipertensión, obesidad– son factores de exclusión, a criterio de los médicos, para recibir atención especializada si se está grave por COVID-19. En España también consideran la comorbilidad de los pacientes para evaluar si es preciso o no un tratamiento en urgencias.
Pese al discutido borrador, México aún no determina qué hará.
LA GUÍA QUE PUDO SER OFICIAL Y NO FUE
La Guía Bioética de Asignación de Recursos de Medicina Crítica, que se publicó a mediados de abril y que daba la pinta de ser oficial, fue declarada un borrador que será sometido al análisis, según dijo José Ignacio Santos Preciado, Secretario del CSG días después.
“La única característica que debe tomarse en cuenta durante la asignación de recursos escasos de medicina crítica es la posibilidad de beneficiarse de dichos recursos médicos. La única excepción a esto, como se explica adelante, es pertenecer al personal de salud que combate la epidemia de COVID-19”, se leía en el documento, que ya no está disponible en la página oficial.
Tras la controversia, el 22 de abril se hizo público un nuevo borrador de Guía. En este caso, ya no se plantea privilegiar a los más jóvenes, en cambio, se apuesta por el análisis, dada la experiencia médica, de cada caso, y así determinar la posibilidad de que el paciente se beneficie de la atención.
LA EDAD Y COMORBILIDAD, FACTORES
El triaje es el método que ayuda a resolver esos conflictos entre el personal médico, para definir quién recibe los servicios médicos –como ingresar a terapia intensiva o acceder a un ventilador–, considerando que el paciente excluido probablemente pierda la vida.
No es un método nuevo, se usa cotidianamente en los hospitales para establecer quién es atendido primero, según la gravedad de los padecimientos de quien llega a urgencias. Sin embargo, adquiere mayor relevancia ante un desastre natural o una emergencia sanitaria como la actual.
Aunque la OMS no estableció un protocolo internacional en el análisis de 2007, sí determinó características a considerar al momento del triaje en un pandemia, entre ellas, los beneficios individuales y colectivos que habría si se le otorga la atención médica a un paciente grave.
Por ejemplo, a nivel individual, tendrían que valorar qué probabilidades hay de que a la persona le sea útil el tratamiento y el riesgo de empeorar si no se le provee la atención. Mientras que, a nivel comunitario, se toma en cuenta el riesgo de que la persona no atendida infecte a otros, o qué tan posible es que atender a X persona ayude a reducir la carga de la enfermedad en el sistema de salud.
Otros parámetros que sugirió son las personas que tienen prioridad de atención: trabajadores de la salud, otros trabajadores que salven vidas y aquellas personas que son clave para el funcionamiento de la sociedad.
La edad podría ser un factor a considerar, sin embargo, pide que los responsables de la política pública se aseguren de evitar la discriminación.
Estas medidas, advirtió el organismo internacional, “deben ser implementadas con gran cuidado, porque pueden ser percibidas como injustas”.
MÉXICO ANTE LA CRISIS
Hay teorías que han estado presentes en la historia de la medicina moderna para definir el camino a seguir. Está la que apuesta por atender a quien puede aprovechar mejor y a largo plazo la atención en salud brindada. Una más que se orilla a tratar primero a los más enfermos y aquella otra que dice que todos los pacientes deben ser tratados por igual y que habrá que definirse un método que no haga distinciones, por ejemplo, entre edad, género y el padecer enfermedades crónicas no transmisibles.
En el caso de México, en el primer boceto de Guía, se sugirió privilegiar a los jóvenes, quienes aún tienen más años de vida (por–completar), por encima de los adultos mayores; también apostar por darle la atención a quienes no presenten comorbilidades pues “tardarían la mitad del tiempo en recuperarse”.
“Cuando solo tenemos un ventilador y hay dos pacientes: un paciente A de 80 años y un paciente B de 20 años. Supongamos que si paciente A recibe el ventilador ella vivirá 7 años más y si paciente B recibe el ventilador ella vivirá 65 años más. Para solucionar este problema se tiene que introducir un principio adicional: salvar la mayor cantidad de vidas–por–completarse”.
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En el segundo documento, que aún no ha sido aprobado, se propone que la evaluación sea por paciente, es decir, que ante un dilema de a quién otorgar la atención médica, se analice al individuo según su situación presente: el impacto actual de la infección por COVID-19, su situación pasada, la gravedad de sus comorbilidades y el impacto en su situación presente. Además de la expectativa de supervivencia en caso de que se proceda al tratamiento.
El método a usarse sería la escala Sequential Organ Failure Assessment (Escala evaluación de fallo orgánico secuencial, SOFA por sus siglas en inglés), una escala de gravedad que ayuda a evaluar a los enfermos en estado crítico. Se ha utilizado desde hace varias décadas en las unidades de cuidados intensivos para predecir la mortalidad, caracterizar la gravedad de la enfermedad y establecer el grado de disfunción orgánica.
Según la revista Medigraphic, especializada en biomedicina, esta escala se compone de la suma del puntaje obtenido de la evaluación de seis órganos, se analiza así la respiración, la coagulación, el estado del hígado, así como de los sistemas cardiovascular y nervioso y el funcionamiento renal. “Cada órgano recibe un valor de cero a cuatro puntos calificado según el grado de disfunción”.
El que tiene menor puntaje es mejor candidato para recibir los cuidados de medicina crítica. “Cuando la puntuación sea idéntica, entonces la decisión deberá tomarse de forma aleatoria y transparente”, se lee en el nuevo proyecto.
Los únicos que tendrían prioridad de atención son el personal de salud que hace frente a la pandemia. La excepción es si el personal tiene comorbilidades y el pronóstico no le favorece.
¿QUÉ HACEN EN EU, ITALIA Y ESPAÑA?
En Estados Unidos, el Sistema de Salud Henry Ford estableció, por medio de una carta, sus parámetros para suministrar recursos médicos. Entre ellos, aplicar tratamientos para el control del dolor a los pacientes que no sean elegibles en la Unidad de Cuidados Intensivos o Ventilación Mecánica, así como quienes padezcan insuficiencia cardíaca, pulmonar, renal o hepática grave, cánceres terminales, trauma severo o quemaduras.
En caso de que un paciente al que se le haya otorgado un ventilador o cuidados intensivos no mejore en determinado tiempo, se debe evaluar si se continúa con estos servicios o se suspenden.
En Italia (25 mil muertes al 23 de abril), el documento “Recomendaciones de ética clínica para la admisión a tratamientos intensivos y para su suspensión” señala 15 puntos a seguir en caso de que el sistema quede sobrepasado.
En las recomendaciones de Italia toman en cuenta edad y comorbilidad.
Dice que es posible establecer un límite de edad para ingresar a terapia intensiva, con el fin de “reservar recursos que podrían ser muy escasos para aquellos que tienen la mayor posibilidad de supervivencia en primer lugar y en segundo lugar para aquellos que pueden tener más años de vida salvados”. Otro punto es considerar la comorbilidad y estado funcional del paciente.
Los italianos determinaron considerar los deseos expresados de los pacientes, es decir, si alguien no desea recibir la atención médica, respetarlo; si alguien desea no ser reanimado en caso de un paro, respetarlo. Además de evaluar todo los días si la atención brindada a un paciente grave se le seguirá otorgando.
“La decisión de limitar los cuidados intensivos debe ser discutida y compartida, tanto como sea posible, colectivamente por el equipo de tratamiento y, en la medida de lo posible, en diálogo con el paciente (y los miembros de la familia), pero debe ser posible ser oportuno”.
En este documento se hace énfasis en que un aumento excesivo de camas intensivas no garantizaría una atención adecuada, por lo que “debe considerarse el aumento previsible de la mortalidad debido a afecciones clínicas no vinculadas a la epidemia en curso”.
Y en España, donde los casos de defunciones sobrepasan las 22 mil (al 23 de abril), el Comité de Bioética nacional pidió al gobierno federal contemplar que “todo ser humano tiene derecho a una consideración personal” y que “no existen enfermedades, sino enfermos”, una expresión que debe ser subrayada en estos tiempos.
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El organismo sugiere que “ningún protocolo de priorización puede ser interpretado o utilizado como un argumento para diluir la reflexión y deliberación ética que conlleva una toma de decisiones trágica como la que tiene lugar cuando los recursos son escasos y el contexto de máxima tensión”.
PRINCIPIOS EN CONFLICTO
Los dos principios que en un contexto como el actual se cruzan, explica la OMS, son el de utilidad y el de equidad. El principio de utilidad sugiere que que los recursos deben proveerse a la mayor cantidad de beneficios de salud posibles, algo que traduce como “salvar la mayoría de las vidas”; mientras que el principio de equidad requiere que la distribución de beneficios sea justa.
“Cuando estos principios entran en conflicto, el equilibrio apropiado que debe alcanzarse debe determinarse en un proceso abierto y transparente que tenga en cuenta las circunstancias locales y los valores culturales”.
En México, un documento así, homologado, aún no existe para circunstancias cotidianas ni para extraordinarias, como una pandemia.
“La realidad es que la sistematización del proceso cae, en la mayoría de las ocasiones, en terrenos basados en la experiencia de aquel que aplica el proceso de mejora de calidad, sin existir una verdadera sistematización con resultados que prometen, pero en realidad dudosos, en cuanto a la seguridad para el paciente a través de los métodos empleados”, detallan Juan Francisco García-Regalado, del Servicio de Urgencias del IMSS; Noé Arellano-Hernández, del ISSSTE, y Jorge Loría-Castellanos, de la División de Proyectos Especiales en Salud del IMSS, en su estudio “Triage hospitalario. Revisión de la literatura y experiencia en México”.
Mientras tanto, en México el boceto de Guía está en proceso de análisis. El Consejo tiene 10 días para aprobar su contenido. Posiblemente sea el 30 de abril cuando queden listos los lineamientos éticos a seguir en el frente de la guerra contra el COVID-19.
@AleCrail
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